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藥品名稱(chēng)：
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產(chǎn)品批號：
ADR的類(lèi)型：
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發(fā)生的時(shí)間：
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地 點(diǎn)：
患者的姓名：
性 別：
年 齡：
民 族：
患者的體重：
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聯(lián)系方式：
原患疾?。?/div>
病歷號/門(mén)診號：
藥品名稱(chēng)：
藥品規格：
生產(chǎn)廠(chǎng)家：
批準文號：
批 號：
藥品劑量：
核對和確認：
事件描述：
表現及處理：
調查用戶(hù)：
主治醫生：
倉庫條件：